Kirurgi versus konservativ behandling / rehabilitering

 

 

 

Jens Ivar Brox

LFN sitter i rådet for Muskel – og skjelletthelse og har deltatt på den årlige konferansen.
Konferansen blir i sin helhet lagt ut på demne nettsiden når den er klar:

Muskelogskjellet

Kirurgi versus konservativ behandling / rehabilitering

Hvem skal opereres i ryggen? Skal pasienter med u-spesifikke  ryggsmerter, for eks prolaps uten tegn til isjas eller nerverotaffeksjon opereres?

Han antydet at noen mente at den høye operasjonsraten av for eks. rygglidelser styres av at enkelte sykehus / leger kan ha interesser (fordeler?) i innkjøp av titanskruer, utstyr, medisin etc. Han mente dette kunne selvsagt forekomme, men i minimal og ubetydelig målestokk.

(I følge Dagens Medisin opererer Helse Førde fire ganger så menge skulderoperasjoner enn Helse Stavanger1)

 10% av pasientene koster 90% av helsebudsjettet.

Etter sin utdannelse traff Erling Stordal og lærte mye av ham vedr. rehabilitering. Brox mente at mange rygglidelser går over etter en tid. Selv når pasienten vet at han får placebo medisin så får 30-40 % bedring. Akupunktur effekten er placebo, gode resultater selv med å benytte en tannpirker simulert som nål. Han nevnte Snåsamannen og spurte om vi trengte flere spesialister eller flere healere. Han viste til en manuellterapeut i Australia som hadde gjort en studie hvor alle hadde blitt bra av rygglidelsen etter 100 dager. Tømmerhuggerne i gamle dager gikk med bøyd rygg hele dagen og de tålte belastningen, ble sterke og fikk god kondisjon. De brukte ikke nyere løfteteknikker som beinløft.

Han anbefaler pasienter med diffuse ryggsmerter vanlig aktivitet, og at man ikke skal si til pasienten at vedkommende må være forsiktig og ikke overbelaste området. Eventuell smerte gjør at pasienten automatisk unngår overbelastningen.

Lytt til pasienten og la ham snakke- oppsummer det han har sagt, hva han er engstelig for osv. Det er en utfordring at 1/3 av disse pasientene er fremmedspråklige.

Først etter 8 ukers sykemelding bør man vurdere om annen behandling eller helst råde til vanlig aktivitet.

Det er store forventninger til å ta MR fordi teorien sier at det viser hvor du har vondt slik at legen kan spesifiserer behandlingen og pasienten blir bra…?

Han viste til en tabell som fortalte at et i gjennomsnitt befolkningens 20 åringer hadde 37% degenererte ryggskiver og 17% tap av nervesignaler, tilsvarende for 50 åringer er 80% og 73%. For 70 åringene hadde nesten alle slike skader.

Stor undersøkelse vedr spinal  stenose, forskyvninger og skivedegenerasjon i rygg og nedre del av rygg.

Det var nærmest ingen forskjell etter et år på de som hadde fått stivet av ryggen og de som hadde kun fått konservativ behandling.

Det har vært mange teorier om å sub gruppere de u-spesifikke ryggsmertene som instabilitet, skivedegenerasjon, fasettdegenerasjon, men alle er forkastet.

Så bør da pasienter med u-spesifikke plager gis en spesifikk behandling slik som en operasjon? Er det etisk forsvarlig å operere pasienten for å oppnå en placeboeffekt?

25% av alle operasjoner er annengangs operasjoner. Tykke pasienter opereres oftere. Vi trenger flere fysikalske behandlere

På spørsmål fra salen ved Jane Jensen LFN om det hadde vært laget en tilsvarende undersøkelse for nakken, så svarte han at de var helt i startfasen på en ny studie vedr. prolaps i nakkeregionen.

 

1 Publisert i Dagens Medisin Brox og kommenterte dette slik:

 Han skylder på det han kaller supermarked-modellen:
– Den vesentlige årsaken er at tilbudet er økt. For tilstander i skulder, kne og rygg, der vi har gode kliniske studier, er dette faglig sett betenkelig fordi utviklingen har gått i motsatt retning av hva studiene har vist. Vi kan si at supermarked-modellen har overstyrt faglig kunnskap, sier han til Dagens Medisin.

– Vurdert ut fra resultater fra kliniske studier, er kanskje så mye som 70 prosent av akromionreseksjonene ved en vanlig skulderlidelse som utføres i Norge, unødvendige, sier Brox.

NPR-tallene viser en nær firedobling av avdelingsopphold for disse operasjonene i en tiårsperiode fra 2001 til 2011.

 

Jens Ivar Brox viser til tre randomiserte studier fra ulike land, som tyder på at veiledet trening av fysioterapeut er like effektivt som skulderkirurgi.

– Dette kan nok også gjelde rygg- og kneplager hos middelaldrende mennesker – for eksempel skivedegenerasjon, korsbånd og menisker, som det også opereres mye av, sier Brox.

Også her viser han til randomiserte studier som tyder på at resultatene ved kirurgi ikke er annerledes enn resultater ved ikke-operativ behandling.

– De sier det samme: At det er et fåtall som trenger operasjon. Vi får på en måte gehør når vi forteller dette i fagmiljøene, men det gir seg ikke utslag i konkrete resultater. Vi får positiv tilbakemelding om at dette er viktig. Men når vi skal omsette dette til endring i klinisk praksis, er det andre mekanismer som gjør at det går stikk motsatt vei, sier han.

Dette innlegget ble publisert i Helse, Muskel- og skjeletthelse. Bokmerk permalenken.